学生姓名

学号

性别

身份证号码

院系名称

专业名称

班级

入学时间

年月

学历

学制

年

政治面貌

联系电话

家庭主要成员和其它主要社会关系情况

称谓

姓  名

家庭地址或工作单位地址

邮 编

身份证号码

联系电话

月均收入

父亲

元

母亲

元

学生困难程度

￡特困      ￡一般困难

学生思想品德

￡优秀    ￡良好   ￡一般

学生在校学习成绩

￡均分80以上     ￡均分在70-80分     ￡均分在60-70分

20   ～ 20   学年申请贷款总金额：元。其中学费      ；住宿费：元；

生活费元。

还款起始

日期

毕业后个月

还款截止

日期

毕业后个月

扣款账(存折)号

经办支行

中国工商银行镇江分行中山支行

家庭经济困难情况简要说明：

借款申请人说明：

1、本人保证以上内容真实无误，并愿意承担由此产生的一切法律责任。

2、未还清银行贷款前，如上述资料发生变化，保证在变化后十天内重新向借款银行提供资料。

借款申请人（签字）：年 月 日

乡镇或街道民政部门意见

经核实学生及其直系亲属的居民身份证、户口簿和实地走访调查，该生基本信息和家庭经济困难情况属实，同意其申请江苏省高等学校国家助学贷款。

单位名称（盖章）：

电话：年月日

高等学校管理部门意见

经与招生信息、学籍信息核实，以及院系基层组织调查确认，该生基本信息和家庭经济困难情况属实，同意其申请江苏省高等学校国家助学贷款。

介绍人（盖章）：

电话：0511-84401069年月日

见

证

人

一

本人见证上述贷款事实，自愿履行作证义务。

见证人身份证：

见证人职务：

见证人（签字）：

电话：年月日

见

证

人

   二

本人见证上述贷款事实，自愿履行作证义务。

见证人身份证：

见证人职务：

见证人（签字）：

电话：年月日

说明：

1、“在校学习成绩”一栏大一新生填写高考成绩各科均分；大二年级以上的学生填写上一年度各科成绩均分；

2、贷款总金额本科生不超过8000元、研究生不超过12000元，还款起始日期不超过24个月；

3、申请人必须如实填写有关信息，要求字迹清晰，内容完整，言简意赅；

4、民政部门依据户籍信息和低保证等核实申请人的家庭经济情况，严禁出具假证明；

5、高等学校必须严格审核申请人的基本信息和申请资格，对其向经办银行提供的申请人信息的真实性负责；

6、见证人，为学院分管领导、辅导员、班主任，应全面了解申请人的基本信息和办理国家助学贷款的全部过程，并在必要时予以作证；

7、本表是国家助学贷款借款合同不可缺少的附件，原件存经办银行。

经办银行审批意见

经

办

支

行

意

见

调

查

意

见

调查人（签字）：                           年      月     日

核

查

意

见

核查人（签字）：                          年      月      日

审

核

意

见

审核人（签字）：                          年      月      日

二

级

分

行

审

批

意

见

审

查

意

见

审查人（签字）：                          年      月      日

审

核

意

见

审核人（签字）：                          年      月      日

审

批

意

见

审批人（签字）：                          年      月      日

附件一：借款人身份证复印件；

附件二：借款人学生证复印件；

附件三：见证人1身份证复印件；

附件四：见证人2身份证复印件。